Директор НИИ гриппа о «тридемии» и особенностях с заболеваемостью гриппом в 2022–2023 годах
Ведомости от 26.12.22
В середине декабря Владимир Путин обратил внимание на возросшую заболеваемость гриппом в России, подчеркнув, что сделал прививку. В Петербурге и Москве региональные управления Роспотребнадзора порекомендовали жителям носить маски, а во многих регионах России школы перевели детей на дистанционное обучение. С 12 по 18 декабря заболеваемость гриппом среди россиян выросла почти на 16%, несмотря на то что число привитых (76 млн человек) в стране составляет 52,2% от общего числа граждан, сообщал ранее Роспотребнадзор. Директор НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева Дмитрий Лиознов рассказал «Ведомостям» о ситуации с распространением гриппа в России, почему штамм A(H1N1) уже не «свиной», но относиться к нему по-прежнему надо серьезно. Также он поделился мнением об эффективности школьных карантинов, масочного режима, о ситуации с лекарствами и вакцинами.
– A(H1N1), так называемый свиной грипп, известен россиянам по 2009 г., когда в России и в мире кратно увеличилось число смертей от гриппа. Стоит ли в 2022 г. опасаться свиного гриппа так же, как в 2009-м?
– Использовать термин «свиной грипп» не совсем корректно. Он носит некий устрашающий характер для населения, но «свиным» он был в 2009 г., когда пришел и вызвал действительно пандемию гриппа. Он сформировался в свинье в результате сборки вирусов гриппа человека, свиньи и птицы, то, что называется реассортацией. Начиная с 2011 г. этот возбудитель стал для нас сезонным, который приходит ежегодно и вызывает сезонные эпидемические подъемы гриппозной инфекции.
За 10 лет мы уже знаем, что это за инфекция, как она протекает, какие методы лечения. Тем более что терапия не отличается от лечения гриппа, вызванного другими вариантами вируса, и ранее в некоторые сезоны именно этот возбудитель A(H1N1) нередко доминировал. Другой вариант вируса гриппа, H3N2, также может вызывать тяжелые формы заболевания. К гриппу нужно относиться настороженно, не важно к какому, особенно в период сезонного подъема.
Но сейчас у нас есть вакцины, которые учитывают приход A(H1N1), и проведенные исследования подтверждают, что вакцинный штамм полностью соответствует циркулирующему. Мы ожидаем, что вакцины будут работать.
– Вообще, к гриппу исторически в России принято относиться не так серьезно, как к ковиду. Его не боятся, предполагая, что переболеют легко. Какие осложнения может дать грипп и какой риск их получить, от чего именно это зависит?
– Соглашусь, есть исследования, которые показывают, что на фоне ковида отношение и врачей, и населения к гриппу и другим ОРВИ изменилось. Считается, что уж лучше пусть любое ОРВИ, чем ковид. Но, конечно, это не так, потому что гриппозная и любая другая респираторная инфекция может протекать тяжело. Одно из серьезных осложнений – это пневмония, развитие дыхательной недостаточности, миокардит, поражение центральной нервной системы и другие в зависимости от многих факторов.
Важно помнить, что возбудители ОРВИ, включая ковид, циркулируют одновременно, поэтому могут быть случаи заболевания человека сочетанной инфекцией. В таком случае тяжелое течение может быть практически у любого человека, но есть группы населения, у которых мы изначально ожидаем более тяжелого течения. Это прежде всего дети младшего возраста, лица старше 60–65 лет, беременные, люди с сопутствующей патологией, пациенты с иммунодефицитами.
«Задача – подготовить систему к возможному неблагоприятному росту заболеваемости»
– В СМИ часто можно встретить формулировку «двойные или тройные эпидемии», которые начинаются в Европе и на других континентах. Имеется в виду, что в этот эпидемиологический сезон ОРВИ, грипп и COVID-19 одинаково сильны. Справедливы ли эти заявления? Будет ли с течением времени преобладать тот или иной вирус?
– В целом это закономерное развитие событий. Каждый год мы видим большое количество респираторных инфекций, вызванных разными возбудителями. История с «тройными эпидемиями» началась несколько месяцев назад – в США отметили резкий подъем заболеваемости гриппом, РСВ-инфекцией (респираторно-синцитиальный вирус) и COVID-19. Так родился этот термин – «тридемия». То есть фактически это одновременный рост числа заболевших этими тремя возбудителями. Но в любом случае мы сейчас точно видим эпидемию гриппа, и на фоне этого также распространяются другие возбудители, РСВ-инфекция среди детей, но это характерно и для прошлых эпидсезонов. И также мы знаем, что циркулирует коронавирус. Поэтому в этом сезоне как раз все типично, как было всегда. Вопрос о преобладании какого-либо возбудителя не имеет ответа. Но, несомненно, настораживают данные о количестве заболевших.
– Если сравнивать данные по заболеваемости гриппом и ОРВИ по вашему еженедельному бюллетеню, видно, что в этом году кривая заболеваемости растет быстрее, чем в прошлом, при этом в прошлом году спад заболеваемости начался после 50-й недели. Кроме того, в этом году стремительно растет кривая госпитализаций с диагнозом «грипп». Можно ли уже сейчас прогнозировать рост или спад, аналогичный прошлому году, и от чего это зависит?
– Мы уже третий год живем в периоде неопределенности. То есть те закономерности, которые были до пандемии, сейчас полностью нарушены и каждый сезон – а это третий сезон – отличается от предыдущего. Поэтому не готов обсуждать, пойдет заболеваемость гриппом наверх или вниз.
Задача всегда в том, чтобы подготовить систему здравоохранения к возможному неблагоприятному росту заболеваемости гриппом, коронавирусом и другими ОРВИ. Кроме того, прошлый сезон отличается, потому что спад прошлого года был прежде всего связан с приходом омикрона, который вытеснил другие возбудители.
– Если говорить не про будущее, а про сейчас, то сейчас кривая госпитализации, про которую я говорил, растет стремительно, чуть ли не вертикально. Это связано с характером вируса? Почему такой резкий подъем именно госпитализаций?
– Мы работаем онлайн, в реальной ситуации нужно все же накопить информацию. Во-первых, этот подъем числа госпитализированных прежде всего связан с увеличением общего числа больных. Это понятно: чем больше больных, тем больше людей госпитализируют. Во-вторых, возможно, это связано с поражением наиболее уязвимого населения – групп риска. В-третьих, вероятная настороженность медицинского сообщества и самих людей, которые сделали вывод: лучше перестраховаться – и сейчас не отказываются от госпитализации. Все же раньше госпитализировали на более поздних сроках заболевания.
«Если кто-то еще не привился, то безопасно, можно и нужно привиться сейчас»
– В России на федеральном уровне принято решение проводить тестирование на грипп, как в свое время на COVID-19, но большинство людей с удивлением услышали о том, что такие тест-системы существуют. С учетом невысокой заболеваемости гриппом в последние два года относительно ковида, на ваш взгляд, в России есть запас тест-систем по гриппу? Есть ли экспресс-тесты? Насколько они надежные? Раньше пациентам не рекомендовали пользоваться экспресс-тестами на коронавирус из аптек.
– Экспресс-тесты для гриппа есть, они разработаны достаточно давно. Но надо понимать, какие тесты. Для COVID-19 есть экспресс-тесты, которые показывают наличие антигена – первопричину, наличие возбудителя, – а есть экспресс-тесты при COVID, которые показывают антитела, т. е. свидетельство инфекции.
У нас в стране производятся тесты для определения антигенов возбудителей гриппа, РСВ-инфекции, аденовирусной инфекции и COVID. Они позволяют быстро, в течение 5–15 минут, получить результат.
Известно, что экспресс-тесты работают чуть хуже, скажем так, чем лабораторные тесты, но они позволяют проводить так называемую прикроватную диагностику здесь и сейчас – в машине «скорой помощи», в приемном отделении, на дому – и получать предварительный результат.
– Глава Минздрава Михаил Мурашко заявил, что порядка 23% заболевших гриппом на сегодня – это школьники. Сейчас многие регионы уже перевели школы на дистант. Помогут ли аналогичные ограничения, карантин, что использовались при ковиде?
– И раньше в период эпидемического подъема гриппа и ОРВИ также закрывали школьные, дошкольные учреждения, просто тогда не было формы дистанционного обучения, но это стандартная практика, которая применяется в период роста заболеваемости, для того чтобы ограничить распространение возбудителя. Вспоминаем знакомое слово «карантин». И сейчас мы используем ту же самую практику, которая была и до пандемии, и во время пандемии. Дети больше подвержены заболеванию, они болеют ОРВИ в течение года несколько раз, некоторые до пяти и более раз. Кроме того, дети – это источник инфекции для старших. И критично важно это для пожилых людей. Поэтому, конечно, внимание к детям, карантины и предупреждения распространения заболевания в детских коллективах, а дальше уже в семьях – все это имеет значение.
– Весной в России постепенно начали отменять масочный режим, к лету практически не было регионов, где бы он действовал. Сейчас в Санкт-Петербурге и Москве вновь ввели масочный режим из-за роста заболеваемости гриппом. Насколько реалистично сейчас рассчитывать на его соблюдение, когда сравнительно недавно люди активно приветствовали его отмену и в целом мало носили маски?
– До пандемии ношением масок также пренебрегали, но когда отмечался серьезный подъем заболеваемости гриппом, то скупались маски и препараты, которые были в аптеках. Сейчас то же самое: когда люди чувствуют опасность, риски, то пользуются масками. Но ясно и то, что за три года люди устали, понятно, что в маске жить неудобно, ходить неудобно. Каждый сам оценивает для себя свои риски и свое желание, сейчас не действует обязательный масочный режим. Но очевидно, что в период подъема заболеваемости ОРВИ необходимо носить маски лицам старшего возраста, людям с сопутствующими заболеваниями, беременным – и в целом всем в общественных местах. Тем, кто заболел, также нужно носить маски в случае общения с другими людьми, чтобы меньше подвергать их риску.
– Вы ранее говорили, что сегодняшний скачок заболеваемости объясняется «иммунным долгом», т. е. несформированностью иммунитета к гриппу. Правильно ли я понимаю, что если бы в течение двух лет россияне сталкивались с гриппом чаще, то и заболеваемость сегодня была бы меньше?
– Да, такой циркуляции возбудителей гриппа и других ОРВИ не было, иммунитет не был сформирован, поэтому риски заболеть в этом эпидсезоне высокие у всех, и это определяет подъем заболеваемости. И такая тенденция не только в России, а во всем мире. Но так или иначе мы каждый год болеем ОРВИ, вирусы приходят из сезона в сезон, это происходит потому, что в целом к ним иммунитет недлительный.
– За последний месяц от разных людей, имеющих отношение к здравоохранению, звучали противоречивые заявления насчет того, поздно ли сейчас прививаться или по-прежнему можно и нужно это сделать.
– Действительно, в классическом подходе кампания массовой вакцинации должна закончиться к декабрю. Цель – чтобы у большинства уже был сформирован иммунитет к моменту прихода возбудителя и роста заболеваемости. Мы понимаем, что не все прививаются в соответствующие сроки, люди не успевают, не хотят это делать. Но ситуация и их желание меняются позже, когда они видят подъем заболеваемости. Также вирусы гриппа продолжают циркулировать до конца весны, поэтому, конечно же, если кто-то еще не привился, то безопасно, можно и нужно привиться от гриппа сейчас.
Во-вторых, сейчас доминирует возбудитель гриппа A(H1N1), но по мере развития эпидемического сезона лидирующий возбудитель может смениться. После перенесенного заболевания у человека формируется иммунитет к одному конкретному возбудителю. Таким образом, сохраняется вероятность снова заболеть гриппом, вызванным другим штаммом. В свою очередь, после прививки против гриппа формируется иммунитет сразу к трем или к четырем вирусам, смотря какая вакцина была использована.
Если человек уже переболел гриппом, то привиться можно уже через 2–3 недели после выздоровления.
«Мы не зависим от поставок препаратов против гриппа из-за рубежа»
– ВОЗ ежегодно выпускает рекомендации по применению вакцин, последние годы – четырехвалентных, которые должны содержать те штаммы, которые будут циркулировать в Северном или Южном полушарии. На эпидсезон 2022/23 ВОЗ также рекомендует вакцины, содержащие штамм H1N1, который сейчас в России наиболее распространен. Все закупленные российские вакцины содержат этот штамм. В таком случае можно ли связать подъем заболеваемости в том числе с нежеланием людей делать прививку?
– Штаммы, которые входят в российские вакцины, соответствуют тем, которые пришли в циркуляцию. К примеру, H1N1 тот же самый. Это основное. Ответ на вакцинацию у человека занимает две недели. В течение 14 дней формируется та самая защита, которая должна предупредить заражение вирусами гриппа, развитие тяжелой формы и летальный исход. Думаю, что за время пандемии люди прояснили, что ряд вакцин не дает 100%-ную защиту от заболевания, но прежде всего предупреждает тяжелое течение болезни и неблагоприятный исход. Есть и такие, у кого защита вообще не формируется. С другой стороны, формирование иммунитета после вакцинации может занять более двух недель, но за это время человек успел встретиться с вирусом, и как следствие еще не сформированной защиты – заболевание. Кроме того, мы видим, что растет заболеваемость не только гриппом, а вообще ОРВИ. Вакцина же защищает только от гриппа. Поэтому на ситуацию влияет целый комплекс причин.
– Какое количество антигена каждого штамма должна содержать вакцина, чтобы быть эффективной, и возможно ли обойтись в них без адъювантов, зачем они нужны?
– Стандартные дозировки антигенов в вакцинах – это 15 мкг каждого антигена. Но есть препараты, которые содержат по 5 мкг. И именно в этих случаях необходимо применение адъювантов – веществ, которые стимулируют иммунный ответ. Таким образом, даже при меньшей дозировке антигена мы добиваемся адекватного иммунного ответа. Прежде всего это актуально для лиц старшего возраста, маленьких детей. Именно в этих группах может быть недостаточный ответ на вакцины против гриппа. Принципиально, что все российские вакцины зарегистрированы, значит, они прошли необходимые стадии клинических исследований, которые продемонстрировали, что они эффективны и безопасны. В целом глобальный подход в том, что адъюванты все же нужны. И мир находится в постоянном поиске новых эффективных адъювантов.
– Еще в 2020 г. вы анонсировали собственную вакцину от ковида в виде спрея, который номинально может защищать и от гриппа. Вы сообщали, что прошли доклинические испытания. Как себя показала вакцина и когда будут клинические испытания?
– Клинические исследования проходят как раз сейчас. Мы наблюдаем за добровольцами. Пока преждевременно говорить о результатах, но переносимость вакцины хорошая. Вакцина направлена против ковида, но с учетом того, что вектором является вирус гриппа, будет и эффект-предупреждение гриппозной инфекции, вызванный вирусом А.
– Есть ли какие-то новые разработки лекарств из ваших научных наблюдений, которых, возможно, нет в России или которые в России есть, и какие препараты на сегодня лучше всего помогают при гриппе и ОРВИ, которые можно принимать по назначению врача?
– Для лечения ОРВИ мы знаем достаточное количество препаратов. При этом нужно разделять, что есть препараты противовирусные, а есть те, которые облегчают симптомы (симптоматические) или нарушают те механизмы, которые приводят к основным проявлениям заболевания, – патогенетические средства. У нас в стране зарегистрированы все необходимые препараты против гриппа, в том числе противовирусные. Кроме того, есть российские разработки – противовирусные препараты, в этом отношении мы не зависим от поставок из-за рубежа. Конечно, не всем пациентам нужны эти препараты, все зависит от степени тяжести, от риска тяжелого течения. Чтобы узнать, кто нуждается, когда и в каких дозировках, конечно же, необходимо обратиться к врачу. Сегодня у наших коллег тоже есть инструменты, клинические рекомендации по лечению респираторных вирусных инфекций и гриппа.
